Анкета-заявка
на участие в V Международной Елабужской триеннале экслибриса
и печатной графики малой формы «Ак манара – Белая башня», посвященной 35-летию Елабужского государственного историко-архитектурного и художественного музея-заповедника

Я, ___________________________________ (ФИО), согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г. (с целью подготовки информации для каталога работ участников V Международной Елабужской триеннале экслибриса и печатной графики малой формы «Ак манара – Белая башня»).

1	Фамилия
Имя 
Отчество		
2	Домашний адрес:
- индекс,
- страна,
- город,	
- улица,
- № дома,
- № квартиры		
3	Телефон
E-mail	
	
4	День, месяц и год рождения
Место рождения		
5	Национальность		
6	Точное название учебного заведения (на момент его окончания),
в котором Вы учились.
Годы учебы (поступление, окончание)		
7	Членом, каких творческих объединений Вы являетесь (с какого года)
Член Союза художников России (с какого года)		
8	Звания (год присвоения)
Награды (год)		
9	Место работы и должность		
10	Участие в международных выставках и конкурсах с указанием года (не более 10 наименований)	

Информация о конкурсных работах
	
Первая 	
1.	Название работы		
2.	Год создания		
3.	Техника исполнения 		
4.	Размер (высота и ширина в мм)		
Вторая 	
1.	Название работы		
2.	Год создания		
3.	Техника исполнения 		
4.	Размер (высота и ширина в мм)		

К анкете-заявке прилагаю фотографии конкурсных работ.

По завершении V Международной Елабужской триеннале экслибриса и печатной графики малой формы «Ак манара – Белая башня» обязуюсь передать права на публикацию и тиражирование созданных мной экслибрисов Елабужскому государственному историко-архитектурному и художественному музею-заповеднику.

С Положением о проведении конкурса ознакомлен и согласен,

___________________________ (ФИО)
___________________________ (Дата)
________________________ (Подпись)

Сайт Елабужского государственного музея-заповедника – www.elabuga.com